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附带民事诉讼原告人
附带民事诉讼被告人
诉 讼 请 求
事 实 与 理 由
证人姓名和住址,其他证据名称、来源
此致
人民法院
附:本诉状副本______份
附带民事诉讼原告人:____
______年______月______日